行政起诉状（法人或其他组织提起行政诉讼用）

　　原告：_________________________________________________________ 所在地址：_____________________________________________________

　　法定代表人(或代表人)：________________________________________ 职 务：______________ 电 话：_________________

　　企业性质：_____________________ 工商登记核准号：________________ 经营范围和方式____________________________

　　开户银行：_________________________ 账号：_____________________ 被告：_________________________________________________________

　　所在地址：_____________________________________________________ 案由：_________________________________________________________

　　诉讼请求：_____________________________________________________

　　事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

　　此致

　　__________人民法院

　　起诉人：

　　年 月 日