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切结书
具切结书人因胸章遗失请准予补以佩用嗣后如再找到即时缴回倘有重领或原领胸章经找到不即缴回时一经查觉愿受〈〈人事管理规则〉〉第三十六条第十项规定处分特具此切结书为证
具切结书人：
部门主管：
年月日
附记
依照〈〈出入厂管理规则〉〉第五条第一款第（三）项规定申请补发胸章应交工本费每枚10元在一个月内原领胸章找到缴回时退还
（限从业人员使用）
切结书
具切结书人于月日确因遗失前向贵公司借用的号胸章一枚切结人愿负赔偿胸章工本费10元外并愿与包商连带负因该胸章遗失致使贵公司遭受损害及其他一切后果的赔偿责任绝无异议特具此切结书为证
具切结书人：
住址：
连带保证人：
（厂商）：
地址：
年月
（限厂商、顾客或包商及其雇用人使用）
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