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建设工程施工项目安全生产核验申请表
工程名称
施工企业名称核验部位
项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分
安全管理（10分）施工用电（10分）
文明施工（20分）塔吊（10分）
脚手架（10分）起重机具（5分）
三宝四口防护（10分）施工机具（5分）
基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）
企业自评意见
负责人：公章
年月日建设（监理）单位意见：
负责人：公章
年月日
应得分实得分
安全监督机构核定等级核定人核定日期
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