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单位工程安全生产、文明施工验收表
工程名称安全报建书文号
结构类型层数和面积
M2
工程造价
开工日期年月日竣工日期年月日
单位工程安全评定等级
项目名称及分值安全管理（10分）应得分
文明施工（20分）
脚手架（10分）实得分
基坑支护与模板工程（10分）
“三宝”“四口”防护（10分）检查人员（签字）
施工用电（10分）
物料提升机与外用电梯（10分）
塔吊（10分）备注
起重吊装（5分）
施工机具（5分）
施工业主（含监理）安全管理（总）站
名称：
（公章）
项目经理（签章）名称
（公章）
负责人（签章）名称
（公章）
负责人（签章）
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