某县新型农村合作医疗制度实施方案

第十五条 新型农村合作医疗实行农民当年参合，下年享受补偿。农民持新型农村合作医疗证（简称合医证）、户口簿、身份证、近期一寸彩照一张，于每年的9--10月份到村指定地点一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用，并进行注册登记，不能逾期补缴。下一年度的1月1日至12月31日为享受合作医疗的补偿期限。

第十六条 资金筹集的具体工作由各乡镇人民政府负责组织各村委筹集，力争做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人。各村委收缴农民参合费时,必须以户开具财政统一收据(XX县财政局管理和核销)，收据一式三份，参合农民、乡财政所、村委各留一份。

第十七条 XX县特困户、五保户、贫困残疾人、XX县民政局从医疗救助款中解决，XX县新型农村合作医疗基金财政专户。各村委对涉及对象要进行公示，并在收费收据上标识说明。

第十八条 农民参合费收缴完毕后，各乡镇要将筹资花名表（内含民政资助对象）逐级核实，将农民筹资信息全部录入微机，XX县XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

第十九条 在农民个人资金收缴工作中既要保证一定的参合数量，又要避免盲目追求过高的参合率，不能强迫乡村干部、乡村医生为农民代交垫付。

第二十条 积极创导社会捐赠，支持和鼓励有条件的集体经济组织对新型农村合作医疗给予资金扶持，集体扶持资金及企业出资不能代替农民个人缴费，在尊重出资人意愿的情况下，XX县新型农村合作医疗基金的补充。

第二十一条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。

第二十二条 XX县或死亡的，各村委必须在1XX县合医管理中心办理注销手续。

第四章 基金管理

第二十三条 新型农村合作医疗基金的使用和管理，必须按照《XX省新型农村合作医疗基金管理办法》的有关规定执行。

第二十四条 XX县为单位统筹核算，总量控制，超支不补，节余滚存的办法。

第二十五条 XX县财政局、县合医管理中心进行管理。XX县XX县农业银行开设新型农村合作医疗基金专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。

第二十六条 基金的划拨

1、XX县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

2、上级财政对合作医疗的补助资金，XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

3、社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的资金，XX县红十字会统一接收，XX县新型农村合作医疗基金财政专户。

第二十七条 XX县合医管理中心按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。XX县合医管理中心应及时编制合作医疗基金年度决算，XX县合管委和财政部门审核。

第五章 资金的分配和使用

第二十八条 基金的分配

XX县新型农村合作医疗统筹模式为：大病统筹加门诊家庭账户，合作医疗基金用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金，不再单独设立其他基金。

1、家庭账户基金：人均12元（门诊家庭账户基金按个人筹资额的60%提取），占总费用的12%。门诊家庭账户基金主要用于本人及其家庭参合成员的门诊医药费补助，也可用于支付住院患者自付费用。

2、大病统筹基金：人均85元，占总费用的85%。大病统筹基金包括住院统筹基金、非住院大额门诊补偿基金和正常产住院分娩定额补助基金三部分。主要用于参合农民住院补(本文来自www.2xuewang.com，转载请注明！)偿、非住院大额门诊补偿、正常产住院分娩定额补偿等。

3、风险基金：风险基金是专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。非正常超支是指当年大病人数异常增多等原因导致按规定应用合作医疗基金支付的医疗费用大幅度增加，导致基金的入不敷出。当合作医疗基金入不敷出时，XX县合医管理委员会，XX市、省合医中心批准，方可动用合作医疗风险基金。风险基金按每年统筹资金总额的3%提取。风险基金的规模应保持在当年统筹资金总额的10％，达到规定规模后不再继续提取。从201x年度至201x年度累计提取风险基金1364668元，201x年度应提取风险基金700914元，人均3元，占总费用的3%。

201x年度共有参合农民233638人，筹资标准人均100元，合作医疗总资金为23363800元。

第二十九条 资金的补偿标准

合作医疗基金主要用于参合农民住院补偿、非住院大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿等为主，同时兼顾受益面，适当补偿门诊医药费用。基金的使用原则是：以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

（一）门诊补偿：

门诊补偿标准为：每人年补偿12元。XX县内本乡或本村两级定点医疗机构门诊就诊时可使用，以家庭为单位建立家庭账户，家庭账户中的累计资金总额实行包干使用，可一次或多次使用，用完为止。当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参合费，也不得退返现金。

（二）大病补偿：

大病补偿实行分级、按比例补偿，规定补偿范围、补偿比例、起付线和封顶线，年度个人累计补偿封顶线为3万元（指年度内同一参合农民因大病住院、非住院大额门诊、正常产住院分娩三项补偿金额之和）。大病补偿包括大病住院补偿、住院分娩定额补偿、非住院大额门诊补偿。

1、大病住院补偿

（1）参合农民住院医药费补偿比例及起付线根据定点医疗机构的等级确定为：

起付线 补偿比例

乡级 50 80%

县级 250 70%

市级 600 50%

市以上 1000 45%

（2）XX省XX县级以上定点医疗机构互认制度

XX县级以上（XX县级）定点医疗机构住院治疗所发生的医药费用，XX县外就医备案登记有关审批规定，执行同级医院补偿标准，XX县XX县级以下（XX县级）医疗机构住院的不予补偿。

（3）起付线的核减

XX县域内定点医疗机构住院的，以住院次数扣除起付线；XX县外定点医疗机构住院的，以补偿次数扣除起付线。年龄在0-14周岁（不含14周岁）的儿童因病住院的，报销起付线在同级定点医院报销起付线基础上降低50%。

（4）扩大住院补偿范围

将恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊治疗费用，纳入住院补偿范围，补偿比例和封顶线可参照同级住院补偿标准，每半年核算一次。

（5）增设最低保底补偿额

XX县级以上（XX县级）定点医院发生的住院医药费用，如核定的补偿范围内费用高于起付线标准，但扣除起付线后，金额低于起付线标准时，根据起付线标准额度按比例给予补偿；如核定的补偿范围内费用低于起付线标准时，按核定的补偿范围内费用以同级医院比例给予补偿。具体计算方法如下：

①市级医院

a、核定的补偿范围内费用高于起付线标准600元，但扣除起付线后，金额在0?d600元之间时，实际补偿金额=600×50%=300元；

b、核定的补偿范围内费用低于起付线标准600元时，实际补偿金额=核定的补偿范围内费用×50%。

②市级以上医院

a、核定的补偿范围内费用高于起付线标准1000元，但扣除起付线后，金额在0?d1000元之间时，实际补偿金额=1000×45%=450元；

b、核定的补偿范围内费用低于起付线标准1000元时，实际补偿金额=核定的补偿范围内费用×45%。

（6）意外伤害的审核补偿程序

除了还是坚持打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、违章作业、交通事故、工伤等发生的医药费用不能享受补偿外，本着合作医疗以大病统筹为主，对确无第二责任人的意外伤害，补偿标准按各级定点医疗机构相应的起付线和补偿比例执行，增设封顶线，封顶线原则上控制在5000元以内。参合农民意外伤害住院补偿程序如下：

①由患者本人或家属持合医证、身份证、户口本、住院治疗的有关资料（提供的资料必须真实、有效）XX县合医中心备案登记，XX县参合农民意外伤害住院医药费补偿申请表；

②参合农民意外伤害住院医药费补偿申请表上必须有相关见证人签字及加盖公章的村委会证明意见；

③对事实不清，难以认定的意外伤害需提供村委会和村卫生所加盖公章的在本村公示10天的公示无异议材料，公示材料必须真实有效；

④县合医中心收集有关材料最终鉴定确认，确无第二责任人后，XX县合医管理中心予以补偿。

在进行意外伤害补偿过程中，必须严格审核，减少工作过程中难以确定的情况和基金不合理支出。对提供不真实病历复印件弄虚作假的医疗机构、村委会、卫生所、相关证人，要(本文来自www.2xuewang.com，转载请注明！)进行严肃处理，并不予支付补偿金，已补偿的追回补偿金、取消参合人员当年补偿资格。

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