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填充层检验批质量验收记录
（GB50209-20xx）表4.11编号：030106□□□
工程名称分项工程名称项目经理
施工单位验收部位
施工执行标准
名称及编号专业工长
(施工员)
分包单位分包项目经理施工班组长
质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目1材料质量必须符合要求
(4.11.5条)
2填充层的配合比必须符合设计
要求(4.11.6条)
一
般
项
目1松散材料填充层铺设应严密；板块材料填充层应压实、无翘曲(4.11.7条)
检查项目允许偏差
(mm)实测值
2表面
平整度松散材料7
板、块材料5
3标高松散材料±4
板、块材料
4坡度不大于房间相应尺寸的2‰且不大于30
5厚度在个别地方不大于设计厚度的1/10
施工操作依据
质量检查记录
施工单位检查
结果评定
项目专业项目专业
质量检查员：技术负责人：
年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
030106□□□说明
主控项目
4.11.5填充层的材料质量必须符合设计要求和国家产品标准的规定
检验方法：观察检查和检查材质合格证明文件、检测报告
4.11.6填充层的配合比必须符合设计要求
检验方法：观察检查和检查配合比通知单
一般项目
4.11.7松散材料填充层铺设应密实；板块状材料填充层应压实、无翘曲
检验方法：观察检查
4.11.8填充层表面的允许偏差应符合本表的规定
检验方法：应按本规范表4.1.5中的检验方法检查
注：本表由施工项目专业质量检查员填写专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目
专业质量（技术）负责人等进行验收
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